Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

DR._MAURICIO_IAMAGUCHI CRM 116.096        +Currículo Completo

Formado pela Faculdade de Medicina da USP, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho e da Sociedade Internacional de Artroscopia, cirurgia do joelho e Medicina Esportiva

Acesse também: Reabilitação (fisioterapia) pós operatória de reconstrução do Ligamento cruzado anterior + Saiba mais  e Reabilitação (fisioterapia) pós operatória de reconstrução do Ligamento cruzado anterior associada à sutura do menisco + Saiba mais

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (Publicado em 30/05/2018. Atualizado em 05/07/2019)

A Lesão ou ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões de joelho mais comuns, particularmente no Brasil onde existe um grande número de praticantes de futebol. 
Atletas que participam de esportes de alta demanda como futebol, vôlei, basquete, handebol, judô, skate, rugby entre outros são mais susceptíveis a lesão do ligamento cruzado anterior [1].A incidência da lesão do ligamento cruzado anterior em jogadadores profissionais de futebol masculino chega a ser de 1 jogador lesionado por time a cada 2 temporadas[1] e o risco de lesão é ainda maior nas mulheres que participam de atividades esportivas de alto risco[2-4]. 

Se você tiver lesionado o seu ligamento cruzado anterior (LCA), pode ser necessário cirurgia para recuperar a função total do seu joelho. Isso vai depender de vários fatores, tais como a gravidade da sua lesão e seu nível de atividade.
Historicamente se evitou realizar cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior em crianças e adolescentes com instabilidade do joelho, porém devido a muitos destes pacientes evoluírem com limitações de atividade e aumento do risco de desenvolverem lesões irreparáveis nos meniscos e na cartilagem este paradigma está mudando[5-9], e com a melhora das técnicas e cuidados na reconstrução do ligamento cruzado anterior tem se indicado mais cirurgias nas crianças e adolescentes em crescimento devido a um melhor resultado a longo prazo[5, 7-9]. O mesmo tem acontecido no outro extremo de idade e as indicações de cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior também tem aumentado nos pacientes acima de 60 anos com lesão do ligamento cruzado anterior com instabilidade sem artrose desenvolvida [6]
A incidência de artrose do joelho aumenta aproximadamente para 20% após uma lesão do LCA, o que representa um aumento no risco de desenvolver artrose 10 vezes maior[10], existem evidências que mais de 50% dos pacientes com mais de 10 anos de lesão do LCA  irão desenvolver artrose do joelho sintomática [11] . Quando combinada com meniscectomia (retirada parcial do menisco) o risco de desenvolver artrose aumenta ainda mais na lesão do LCA[10]. Quando comparada com lesão meniscal isolada, a lesão do LCA combinada a lesão meniscal pode causar alterações degenerativas mais cedo [12] . 

Anatomia


Anatomia normal do joelho, vista frontal. Três ossos se encontram para formar a articulação do joelho: o fêmur, a tíbia, e a patela (rótula). A patela situa-se a frente da articulação.

Os ossos estão ligados a outros ossos por ligamentos. Há quatro ligamentos principais em seu joelho. Eles atuam como cordas fortes para manter os ossos juntos e manter a estabilidade do joelho.


Os ligamentos colaterais: Estes são encontrados nas laterais do joelho. O ligamento colateral medial está no lado de dentro e o ligamento colateral lateral é do lado de fora. Eles controlam o movimento lateral de seu joelho, impedindo que seu joelho dobre para os lados
Ligamentos cruzados: Estes são encontrados dentro da articulação do joelho. Eles se cruzam para formar um “X” com o ligamento cruzado anterior na frente e o ligamento cruzado posterior atrás. Os ligamentos cruzados controlam o movimento de seu joelho, fazendo com que ele
dobre de maneira semelhante a uma dobradiça.


Ligamentos cruzados: Estes são encontrados dentro da articulação do joelho. Eles se cruzam para formar um “X” com o ligamento cruzado anterior na frente e o ligamento cruzado posterior atrás. Os ligamentos cruzados controlam o movimento de seu joelho, fazendo com que ele
dobre de maneira semelhante a uma dobradiça.

Complexo do ligamento anterolateral
 

Um pequeno ligamento na região lateral do joelho (ligamento anterolateral ou ALL) associado a outros pequenos ligamentos na região lateral do joelho (complexo do ligamento anterolateral: banda iliotibial, capsula anterolateral e fibras de Kaplan) tem demonstrado em estudos  ter uma função auxiliar ao ligamento cruzado anterior na estabilidade rotacional do joelho [13].O ligamento cruzado anterior corre em diagonal no meio do joelho. Ele impede que a tíbia deslize para a frente do fêmur, bem como prevê a estabilidade rotacional do joelho.

O ligamento cruzado anterior corre em diagonal no meio do joelho. Ele impede que a tíbia deslize para a frente do fêmur, bem como prevê a estabilidade rotacional do joelho. Grande parte dos pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior apresentam também danos a outras estruturas do joelho, como a cartilagem articular, meniscos ou outros ligamentos. Ligamentos lesionados são considerados “entorses” e são classificados em uma escala de gravidade.


Entorse grau 1: O ligamento é ligeiramente danificado em um entorse grau 1. Fica um pouco esticado, mas ainda é capaz de ajudar a manter a estabilidade da articulação do joelho.
Entorse grau 2: O ligamento estende de modo a gerar alguma instabilidade no joelho. Este é muitas vezes referida como uma ruptura parcial do ligamento.
Entorse grau 3: Ocorre uma lesão completa do ligamento. O ligamento é dividido em duas partes, e a articulação do joelho é instável em um determinado movimento.

Lesão parcial do ligamento cruzado anterior é incomum [14], a maioria das lesões do LCA são completas ou quase completas.
O ligamento cruzado anterior pode ser lesionado de várias maneiras:

 

• Mudança repentina de direção
• Parada repentina
• Queda de um salto incorreta
• Contato direto ou colisão, tal como um acidente automobilístico


Vários estudos têm demonstrado que atletas do sexo feminino têm uma maior incidência de lesão do LCA do que os atletas do sexo masculino em determinados esportes. Foi proposto que isto ocorre devido a diferenças no condicionamento físico, força muscular e controle neuromuscular. Outras causas sugeridas incluem diferenças no alinhamento da pelve e membros inferiores (pernas), maior frouxidão nos
ligamentos, e os efeitos dos hormônios femininos sobre as propriedades do ligamento.

 

Sintomas


No momento da lesão do ligamento cruzado anterior, você pode ouvir um barulho ou estalo e você pode sentir o joelho sair do lugar e voltar.
Outros sintomas típicos incluem:

• Dor com inchaço. No prazo de 24 horas, o seu joelho vai inchar. Se ignorado, o inchaço e a dor podem se resolver espontaneamente. No entanto, se você tentar retornar ao esporte, o seu joelho provavelmente será instável e corre o risco de causar mais danos à cartilagem de amortecimento (menisco) do joelho.

• Perda de amplitude de movimento do joelho
• Dor ao redor da articulação do joelho
• Desconforto ao caminhar ou ao correr


Exame médico e história do Paciente
 

Durante sua primeira consulta, o médico vai falar com você sobre seus sintomas e histórico médico. Durante o exame físico, seu médico irá verificar todas as estruturas do seu joelho machucado, e compará-los com o seu joelho não lesionado. A maioria das lesões ligamentares pode ser diagnosticada com um exame físico completo do joelho.

A diferença entre o joelho lesionado e o normal pode ser medida objetivamente através de um aparelho (artrômetro) no consultório médico. Esta diferença é medida em milímetros e expressa a instabilidade do joelho. Diferença entre o joelho normal e o lesionado maiores que 5 mm geralmente causam sintomas importantes no paciente[15]. Esta medida pode ser muito importante para determinar o tipo de tratamento necessário para o seu problema[16-18].

Exames de imagem


Outros exames que podem ajudar o seu médico a confirmar o diagnóstico incluem:

Raios-X. Embora eles não mostrem o seu ligamento cruzado anterior, raios-X podem mostrar se a lesão está associada com um osso quebrado.
RM (Ressonância Magnética). Este estudo permite visualizar os tecidos moles, como o ligamento cruzado anterior e os meniscos. No entanto, ele não substitui o exame físico realizado pelo médico.

 

Tratamento

O tratamento da lesão do LCA irá variar dependendo das necessidades individuais do paciente. Por exemplo, o atleta provavelmente irá necessitar de cirurgia para retornar com segurança ao esporte de alta demanda. O menos ativo, geralmente paciente mais idoso, pode ser capaz de retornar a um estilo de vida mais calmo, sem cirurgia.


Tratamento não cirúrgico

O LCA completamente lesionado não deve se curar ou cicatrizar sem cirurgia. Mas o tratamento não cirúrgico pode ser eficaz para pacientes idosos ou que tenham um nível de atividade muito baixo. Há casos mais raros de lesão parcial do ligamento em que a estabilidade geral do joelho permanece satisfatória, podendo ser recomendado nestes casos tratamento não-cirúrgico[14].

 

  • Órtese: O seu médico pode recomendar uma joelheira para proteger seu joelho de instabilidade. Para proteger ainda mais o seu joelho, pode-se utilizar muletas para retirar a carga sobre sua perna.

  • Fisioterapia: Um programa de reabilitação cuidadoso deve ser iniciado. Exercícios específicos irão restaurar a função para o seu joelho e fortalecer os músculos da perna que o suportam.

Tratamento Cirúrgico - Reconstrução do ligamento 

 

As lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) geralmente não podem ser reparadas (suturadas) de volta juntas em adultos por historicamente terem um alto índice de falha neste procedimento cirúrgico, apenas em casos muito raros e específicos[19-24], e mesmo nestes casos mais específicos a sutura do ligamento pode ter um indíce de falha muito acima da reconstrução do ligamento[25]. Para reparar o LCA e restaurar a estabilidade do joelho, o ligamento geralmente deve ser reconstruído (refeito). O seu médico irá substituir o seu ligamento rompido com um enxerto de tecido. O enxerto funciona como um esqueleto para a formação de um novo ligamento.

Enxertos podem ser obtidos de diversas fontes. Muitas vezes eles são tendões retirados do próprio joelho, os mais utilizados são os tendões isquiotibiais/ flexores (tendões dos músculos semitendíneo e gracilis), também pode ser utilizado a porção central do tendão patelar e também a porção central do tendão quadriceptal (quadriceps). Finalmente, enxertos de doadores de órgãos (aloenxertos)  podem ser utilizados em raras exceções.
Há vantagens e desvantagens de todas as fontes de enxerto. Você deve discutir as escolhas do enxerto com o seu médico para ajudar a determinar o que é melhor para você. Muitos estudos foram feitos comparando o enxerto dos tendões flexores (tendões dos músculos semitendíneo e gracilis) com o enxerto do terço central do tendão patelar, alguns estudos com mais de 40 mil pacientes, e os resultados são muitos semelhantes em termos de índice de rerupturas e complicações, uma mínima mínima vantagem (menor que 0,1%) na chance de reruptura foi observada em um dos estudos favorecendo o enxerto do terço central do tendão patelar[26], porém alguns estudos mostraram um índice ligeiramente maior de complicações com o enxerto do terço central do tendão patelar comparado com o o enxerto dos tendões flexores como dor ao se ajoelhar e dor anterior no joelho[27, 28]
O ligamento cruzado anterior também pode ser reconstruído através da técnica de banda simples e dupla banda, porém os estudos mostraram que os resultados das duas técnicas são similares[29-32]
Uma vez que a formação do novo ligamento sobre o enxerto leva tempo, podem ser necessários seis meses ou mais antes que um atleta retorne com segurança ao esporte de alta demanda.

O Dr. Maurício Iamaguchi utiliza, nos casos de reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior, sempre que possível, a técnica de reconstrução anatômica biológica do ligamento cruzado anterior, que visa preservar o remanescente do ligamento cruzado anterior rompido [33-38], fazendo com que o enxerto passe por dentro do remanescente do ligamento, preservando a vascularização e inervação original do ligamento rompido. Dependendo do caso, pode ser utilizado como enxerto para reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior o terço bentral do tendão/ ligamento patelar ou os dois tendões isquiotibiais/ flexores (tendões dos músculos semitendíneo e gracilis), esses últimos como são tendões compridos podem ser usados dobrados em dois (enxerto quádruplo 2+2), ou em casos que o enxerto quádruplo fica com um diâmetro reduzido [39, 40], para obter um enxerto de maior diâmetro (mais espesso) pode ser usado um tendão (gracilis) dobrado em dois e outro dobrado em 3 (semitendíneo) ficando um enxerto quintuplo (2+3)de maior diâmetro [41, 42], sendo este último , utilizado em grande parte dos casos pelo Dr Mauricio.


Em casos específicos de reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior pode ser necessário reconstrução de um outro ligamento que auxilia o ligamento cruzado anterior na estabilidade rotacional (torsional) do joelho, este ligamento se chama complexo do ligamento anterolateral do joelho (ALL), é um ligamento bem pequeno e delicado que pode ter uma função auxiliar ao ligamento cruzado anterior, principalmente em casos de grande instabilidade rotacional do joelho [13]. 

Quando realizada a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) associada a reconstrução do ligamento anterolateral do joelho (ALL) em casos selecionados pode-se diminuir o risco de re-lesão do LCA em até 3 vezes quando comparada a reconstrução isolada do ligamento cruzado anterior com enxerto flexor quádruplo e diminuir a chance de precisar de uma outra cirurgia de revisão / nova reconstrução do ligamento cruzado anterior [43-45].


Esta reconstrução associada do ligamento cruzado anterior e anterolateral do joelho (ALL) ou também chamada de tenodese extra-articular deixa o joelho com maior estabilidade rotacional[46, 47] e pode, dependendo do caso ser necessária principalmente em pacientes com:  Grande frouxidão rotacional do joelho avaliados no teste de pivot-shift e na medição comparativa da frouxidão realizada com o artrômetro (Rolimeter, Lachmeter, KT-1000, KT-2000); Grande participação em atividades esportivas de alto risco com muitos movimentos de pivoteamento em homens e mulheres[4, 48]; Lesão crônica / antiga do ligamento cruzado anterior; Lesões associadas nos exames de imagem ( deep lateral femoral notch sign, fratura de segond); lesão prévia do ligamento cruzado anterior (cirurgia de revisão de reconstrução do ligamento cruzado anterior) [43, 44, 49, 50]. Para a reconstrução associada do ligamento cruzado anterior e anterolateral do joelho (ALL) ou tenodese extra-articular usualmente se utiliza como enxerto os tendões flexores  (tendões dos músculos semitendíneo e gracilis[43]) ou em casos de revisão pode-se utilizar o terço central do tendão/ligamento patelar associada a uma parte do trato iliotibial (técnica de Lemaire modificada[51-54]).

Procedimento

Cirurgia para reconstruir um ligamento cruzado anterior é feita com um artroscópio (câmera de vídeo) usando pequenas incisões. Cirurgia artroscópica é menos invasiva. Os benefícios de técnicas menos invasivas incluem recuperação mais rápida, pouca dor e menor tempo gasto no hospital [55].
Geralmente a cirurgia não é realizada imediatamente após a lesão. Um período de 2 semanas ou mais pode ser recomendado. Este atraso permite uma diminuição da inflamação do joelho, e um retorno de amplitude de movimento do joelho mais próximo do normal antes da cirurgia. Realizando uma reconstrução do LCA muito cedo aumenta o risco de artrofibrose (rigidez do joelho) devido a formação de cicatriz no interior do joelho [56]. Em lesões de múltiplos ligamentos pode ser necessária a realização da cirurgia nas primeiras semanas.

Complicações pós operatórias

Complicações após cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior são raras e variam de 1 a 2%[57, 58].  Infecções após cirurgia para reconstruir o ligamento cruzado anterior é descrita em 0,5%  a 2% dos casos[57, 58], porém um estudo mostrou que este indíce de infecção pode ser reduzido com o uso de um banho do antibiótico vancomicina no enxerto que vai ser utilizado para reconstruir o ligamento cruzado anterior além do já sempre utilizado antibiótico intravenoso durante a anestesia, neste mesmo estudo com 1779 pacientes o índice de infecção foi de 2% no grupo que só tomou o antibiótico intravenoso durante a anestesia, e foi de 0% no grupo que além do antibiótico intravenoso durante a anestesia tambem fez o banho do antibiótico vancomicina no enxerto[57] , esta técnica também mostrou ser segura[57, 59]. O Dr. Mauricio Iamaguchi utiliza este protocolo de prevenção de infecção em todas as cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior; Trombose venosa profunda após cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior é rara e ocorre em 0,4 a 0,5% dos casos[58, 60], um protocolo individual de prevenção desta complicação deve ser instalado e varia conforme o paciente pode ou não pisar após a cirurgia, mas geralmente inclui um medicamento preventivo nos primeiros 30 dias após a cirurgia.

Reabilitação

 

 Se o seu tratamento envolve cirurgia ou não, a reabilitação desempenha um papel fundamental no retorno as suas atividades diárias. Um programa de fisioterapia irá ajudá-lo a recuperar a força no joelho, o movimento e o equilíbrio.
Após a cirurgia, o primeiro objetivo da fisioterapia é de devolver o movimento para a articulação e os músculos ao redor. Depois é iniciado um programa de fortalecimento para proteger o ligamento novo. Este reforço aumenta gradualmente o estresse através do ligamento. A fase final de reabilitação destina-se a um retorno funcional adaptado para o esporte do atleta.


Tempo para retorno as atividades físicas e esportivas: Geralmente em 4 semanas o paciente está apto a retornar ao trabalho em escritório, para atividades físicas mais intensas pode ser necessário de 45 a 90 dias . Corrida em linha reta é possível a partir de 3 meses a depender da evolução da fisioterapia. Retorno completo ao esporte mais demandante como futebol só é possível a partir de 6 meses a depender da evolução da reabilitação, mas é recomendado após 9 meses por ter uma menor chance de re-ruptura do ligamento cruzado anterior após 9 meses [61].

 

O protocolo de reabilitação / fisioterapia pós operatória de reconstrução do ligamento cruzado anterior utilizado pelo Dr. Mauricio Iamaguchi é mostrado no link:

  • Reabilitação (fisioterapia) pós operatória de reconstrução do LCA  + Saiba mais

  • Reabilitação (fisioterapia) pós operatória de reconstrução do LCA associada à sutura do menisco  + Saiba mais


Converse com seu médico para mais detalhes.
 

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