Reabilitação (fisioterapia) pós operatória de reconstrução do LCA não associada à sutura do menisco 

DR._MAURICIO_IAMAGUCHI CRM 116.096        +Currículo Completo

Formado pela Faculdade de Medicina da USP, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho e da Sociedade Internacional de Artroscopia, cirurgia do joelho e Medicina Esportiva

Este protocolo de reabilitação tem o objetivo de orientar exclusivamente os pacientes submetidos unicamente e unilateralmente a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho operados pelo Dr. Mauricio M. Iamaguchi e os fisioterapêutas que acompanham os mesmos pacientes.

 

Atenção que cirurgias realizadas concomitantes a reconstrução do ligamento cruzado anterior como sutura do menisco e tratamento cirúrgico de lesões da cartilagem podem ter protocolos mais lentos, com retardo da progressão da carga no membro operado e retardo no ganho de amplitude de movimento entre outros e devem ser orientados individualmente portanto devem se atentar as orientações dadas pelo Dr. Mauricio M. Iamaguchi CRM-SP 116096.


As orientações abaixo apresentam alguns exercícios e como qualquer atividade física ou exercício físico específico deve ser orientado e só deve ser realizado sob prévia avaliação de um médico, fisioterapeuta ou educador físico, se sentir qualquer desconforto pare a execução dos exercícios e procure o médico ou fisioterapeuta.


O protocolo abaixo foi desenhado com base em estudos científicos baseados em evidências e em estudos científicos que compararam diversos protocolos de reabilitação pós operatória de reconstrução do ligamento cruzado anterior de diversas instituições diferentes. Como em alguns tópicos não existe consenso sobre o prazo ideal para se iniciar cada tipo de exercício, os prazos para início dos exercícios deste protocolo foi baseado na média dos estudos analisados.

 

Como as diferenças nos protocolos de reabilitação quando o enxerto para reconstrução do LCA utilizado é o terço central do tendão/ligamento patelar ou os tendões flexores semitendíneo e gracilis são mínimas, o protocolo é apresentado da mesma maneira


Protocolo normal de reabilitação do joelho após cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior associada ou não a reconstrução do complexo do ligamento anterolateral . Feito com carinho para meus pacientes, após lesões no joelho no esqui e no futebol e já tendo passado por 3 cirurgias no joelho sendo duas reconstruções do ligamento cruzado anterior, entendo bem esse momento de apreensão, dúvidas e dificuldades! Mas ele passa rápido e logo estará em de volta nomente!

 

Um abraço!

Dr. Mauricio M. Iamaguchi


Reabilitação / fisioterapia pré operatoria:


Existe um consenso que para prevenir algumas complicações pós operatórias como rigidez do joelho a cirurgia só deverá ser realizada após algumas metas serem alcançadas, são elas: A dor, edema e respostas inflamatórias deverão ser mínimas, a amplitude de movimento do joelho e a resposta motora deverão estar completamente restauradas [1] (Exceção para pacientes com lesão meniscal em alça de balde associada). Para os pacientes que não alcançaram estas metas a fisioterapia pré operatória é fundamental.

1º ao 7º dia - pós-operatório

  • Contrações isométricas do quadriceps [2]

  • Exercício de elevação da perna reta [1]

  • Mobilização multidirecional da patela para auxiliar no ganho de amplitude de movimento do joelho[1]

  • Recuperar amplitude de movimento do joelho de 0 a 90º com extensão completa [1, 2], não forçar recuperação de hiperextensão nesta fase se houver hiperextensão do outro joelho normal não operado (apenas até zero grau / perna reta)

  • Para ganho de extensão completa até perna reta, pode-se manter o membro operado com leve elevação com um travesseiro em baixo do calcanhar [1](nunca coloque o travesseiro em baixo da panturrilha pois isso pode forçar o ligamento reconstruído)

  • Não existe comprovação de que o uso de uma joelheira traz um benefício adicional​ [1]

  • Marcha com 2 muletas e apoio parcial do membro operado(marcha em 3 pontos) [2, 3]

  • Atenção apenas que em casos de sutura concomitante do menisco a carga pose ser adiada de acordo com a recomendação médica

  • Mobilização ativa do pé e tornozelo

  • Crioterapia no joelho para analgesia. [1, 4] (Pode ser realizada de maneira tradicional ou com o uso de aparelho de crioterapia ex: game ready®, Cryo cuff®)

  • Estimulação elétrica do quadriceps [2]

  • Iniciar alongamento da cadeia posterior / isquiotibiais lenta e progressiva [1] (com mais cuidado nos pacientes em que o enxerto utilizado foram os tendões flexores semitendíneo e gracilis)

7º ao 14º dia

  • Recuperar amplitude de movimento do joelho de 0 a 100 graus de flexão do joelho [2]

  • Contrações isométricas do quadriceps até atingir extensão completa ativa (perna reta)  [1, 2]

  • Realizar exercícios de elevação da perna reta em todas as direções [1]

  • Exercícios de mini agachamento com amplitude de movimento de 0 a 30 graus de flexão do joelho sem carga ​ [1] ​ Atenção apenas que em casos de sutura concomitante do menisco este exercício poderá ser adiado de acordo com a recomendação médica​. 

  • Exercícios de cadeia cinética aberta sem carga apenas com angulo de flexão do joelho variando de 40 a 90 graus ​[1]

  • Iniciar exercícios de fortalecimento dos flexores do joelho / isquiotibiais​  [1] (com mais cuidado nos pacientes em que o enxerto utilizado foram os tendões flexores semitendíneo e gracilis)​

14º ao 28º dia - pós-operatório

  • Recuperar amplitude de movimento do joelho de 0 a 120 graus de flexão do joelho [2].

  • Marcha com 1 muleta e apoio parcial a total do membro operado (marcha em 2 pontos) , progredindo para carga total sem muletas conforme tolerado pelo paciente e apenas se o paciente apresentar um padrão normal de marcha, pacientes com ótima evolução de dor e contração do quadriceps a marcha com carga total poderá se iniciar no 10º dia pós operatório [1, 2]

  • Exercício de apoio unipodal do membro operado. Atenção apenas que em casos de sutura concomitante do menisco este exercício poderá ser adiado de acordo com a recomendação médica

Após 1 mês da cirurgia:

  • Recuperar amplitude de movimento do joelho de extensão completa (zero grau) a flexão quase completa do joelho (150 graus) [2]. Atenção apenas que em casos de sutura concomitante do menisco o ganho de flexão completa poderá ser adiada de acordo com a recomendação médica.

  • Iniciar bicicleta ergométrica estacionária com carga gradual [1]

  • Exercícios para estimular a propriocepção do joelho com apoio unipodal em solo estável [1]​​

  • Exercício de equilíbrio na placa de equilíbrio  [2]

  • Exercícios de subida de escadas [1]

  • Leg Press com angulo do joelho de 0 a 60 graus (preferencialmente unilateral com a perna operada)  [1, 2]

  • Cadeira ou mesa flexora [2] (com mais cuidado nos pacientes em que o enxerto utilizado foram os tendões flexores semitendíneo e gracilis) (preferencialmente unilateral com a perna operada)

  • Progressão do agachamento sem carga para até 90 graus de flexão do joelho / Agachamento sem carga com apoio dorsal na bola de pilates na parede

  • Atenção apenas que em casos de sutura concomitante do menisco este exercício poderá ser adiado de acordo com a recomendação médica

  • Exercícios de fortalecimento do quadríceps, isquiotibiais e triceps sural com cadeia cinética fechada com ângulo do joelho de 0 a 60 graus / Exercícios de cadeia cinética aberta com ângulo do joelho de 30 a 90 graus [1]

Após 2 meses da cirurgia:

  •  Recuperar amplitude de movimento do joelho de extensão completa a leve hiperextensão (se houver no joelho não operado) a flexão completa do joelho (similar ao joelho não operado) [2]​​  Atenção apenas que em casos de sutura concomitante do menisco o ganho de flexão completa poderá ser adiada de acordo com a recomendação médica.

  • Cadeira extensora com carga progressiva(preferencialmente unilateral com a perna operada) [2]

  • Agachamento sem carga unilateral. Atenção apenas que em casos de sutura concomitante do menisco este exercício poderá ser adiado de acordo com a recomendação médica

  • Agachamento afundo / avanço até 100 graus de flexão do joelho , acima deste grau de flexão o ligamento reconstruido poderá ser solicitado [5]

  • Exercícios para estimular a propriocepção do joelho com apoio unipodal em solo instável e com perturbação / desequilíbrio [2]

  • Exercícios de fortalecimento dos membros inferiores e do core com cadeia cinética fechada e aberta livre [1]

  • Exercício de fortalecimento dos isquitibiais com bola de pilates

  • Exercício muito importante na recuperação da força de flexão final do joelho quando o enxerto utilizado for os tendões flexores semitendíneo e gracilis, porém realizar com cuidado para não ter lesão muscular.

Após 3 meses da cirurgia:

  • Os exercícios desta fase dependem de estar executando plenamente os exercícios das fases anteriores e só poderão ser executados após reavaliação médica

  • Trote sem mudança de direção [1]

  • Exercícios pliométricos [1]  exemplo: pular do solo para cima de uma caixa

  • Reforço muscular global intensivo

Após 4 meses da cirurgia:

  • Os exercícios desta fase dependem de estar executando plenamente os exercícios das fases anteriores e só poderão ser executados após reavaliação médica.

  • Propriocepção específica para o esporte, Saltos específicos. Exercícios pliométricos com mudança de direção.

  • Corrida com mudança de direção

  • Iniciar exercícios de prevenção de lesões FIFA 11+ Youtube : FIFA 11+ Warm-up (programas de exercícios de prevenção de lesão ja mostraram reduzir pela metade o risco de desenvolver uma lesão do ligamento cruzado anterior nas mulheres [6])

Após 6 meses da cirurgia:

- Reabilitação especial para retorno a atividade esportiva

- Treinamento específico

- Condicionamento físico

Lembrar que retorno ao esporte competitivo antes de 9 meses da cirurgia pode aumentar o risco de relesão [7]  e que após 1 ano da cirurgia apenas 52% dos pacientes atingem os criterios de força e condicionamento recomendados para o retorno ao esporte competitivo​ [7]

Tenha uma ótima recuperação!!!

Dr. Mauricio Iamaguchi (CRM-SP 116096)

Cirurgia do Joelho / Trauma do Esporte

Bibliografia

1.    Van Grinsven, S., et al., Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010. 18(8): p. 1128-44.

2.    Makhni, E.C., et al., Quality and Variability of Online Available Physical Therapy Protocols From Academic Orthopaedic Surgery Programs for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy, 2016. 32(8): p. 1612-21.

3.    Beynnon, B.D., et al., Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part 2. Am J Sports Med, 2005. 33(11): p. 1751-67.

4.    Raynor, M.C., et al., Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis. J Knee Surg, 2005. 18(2): p. 123-9.

5.    Escamilla, R.F., et al., Cruciate ligament loading during common knee rehabilitation exercises. Proc Inst Mech Eng H, 2012. 226(9): p. 670-80.

6.     Webster, K.E. and T.E. Hewett, A Meta-analysis of Meta-analyses of Anterior Cruciate Ligament Injury Reduction Training Programs. J Orthop Res, 2018.

7.     Grindem, H., et al., Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med, 2016. 50(13): p. 804-8.

Publicado dia 22/05/2018

 

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